Author: informaytyk
Last saved by: prejkowicz
Company: Urząd Miasta i Gminy w Gryfinie

………………………………
	(miejscowość, data)

Burmistrz Mieroszowa
pl. Niepodległości 1
58-350 Mieroszów

ZGŁOSZENIE
eksploatacji oczyszczalni ścieków
na podstawie art. 152 ust. 1, ust. 2 i ust. 4, art. 153 ust. 2 pkt 2, art. 378 ust. 3 pkt 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1396 z późn. zm.) oraz §2 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 2 lipca 2010 r. w sprawie rodzajów instalacji, których eksploatacja wymaga zgłoszenia (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1510)

1.	Oznaczenie zgłaszającego eksploatację:
Imię:……………………………………………………………………………………………..
Nazwisko:………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania/siedziby: ...................................................................................................... ………………………………………………………………………….......................................
Nr telefonu:……………………………………………………………………………………...

2.	Adres nieruchomości oraz nr działki, na której terenie prowadzona będzie/jest eksploatacja przydomowej oczyszczalni ścieków:
Adres nieruchomości: …………………………………………………………………………
Nr działki i obręb:………………………………………………………………………………

3. Należy wypełnić w przypadku oczyszczalni  ścieków zlokalizowanej na terenie nieruchomości, na której prowadzona jest działalność gospodarcza - rodzaj i zakres prowadzonej działalności, w tym wielkość produkcji lub wielkość świadczonych usług:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

4.  Przeznaczenie oczyszczalni*:
•	na potrzeby własnego gospodarstwa domowego
•	na potrzeby własnego gospodarstwa rolnego
•	inne (nie związane z funkcją mieszkaniową)

5. Częstotliwość funkcjonowania przydomowej oczyszczalni ścieków*:
•	okresowo (podać ilość dni w: tygodniu, miesiącu, roku oraz godziny ) ………………………………...……............................................................................................
•	nieprzerwanie

6. Ilość ścieków wytwarzanych przez 1 mieszkańca na dobę [m^3/dobę]: .……………………….
    Ilość mieszkańców korzystających z przydomowej oczyszczalni ścieków: .……………….....

7. Charakterystyka przydomowej oczyszczalni ścieków:
 typ oczyszczalni: ……………………………………………………………………………..... …………………………………………………………………………………………………...
………...........................................................................................................................................

pojemność zbiornika oczyszczalni: …………………………. m^3

miejsce odprowadzania oczyszczonych ścieków (woda/ziemia): ….………………………………………….................................................................................. ….………………………………………………………………………………………………..

8. Opis stosowanych metod ograniczenia wielkości emisji: …………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

9. Informacja, czy stopień oczyszczania ścieków jest zgodny z obowiązującymi przepisami ** (wskazać m.in.: miejsca poboru prób ścieków do analiz fizyko-chemicznych, wyniki badań) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Załączniki do wniosku*:
•	kopia zgłoszenia zezwalającego na rozpoczęcie robót budowlanych lub kopia pozwolenia na budowę; 
•	kopia powykonawczej inwentaryzacji geodezyjnej;
•	kopia dokumentacji technicznej opisującej zasady funkcjonowania zainstalowanej oczyszczalni (wraz z certyfikatami i aprobatami);
•	kopia dokumentów potwierdzających, w przypadku wprowadzania ścieków do ziemi, że miejsce wprowadzania ścieków oddzielone jest warstwą gruntu o miąższości co najmniej 1,5 m od najwyższego użytkowego poziomu wodonośnego wód podziemnych, lub w przypadku wprowadzenia ścieków za pośrednictwem urządzenia wodnego, że najwyższy użytkowy poziom wodonośny wód podziemnych znajduje się co najmniej 1,5 m pod dnem tego urządzenia 
•	dowód wniesienia opłaty skarbowej:
o	za zgłoszenie instalacji, z której emisja nie wymaga pozwolenia, mogącej negatywnie oddziaływać na środowisko – 120,00 zł - zwolnione z opłaty są przydomowe oczyszczalnie ścieków realizowane 
w związku z zabudową mieszkaniową, podstawa prawna: art. 2 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej  (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1000 z późn. zm.);
o	za pełnomocnictwo – 17,00 zł.

                                                                                            ………………………………..
                                                                                                      (podpis zgłaszającego)

*  właściwe zaznaczyć
**  zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z dnia 12 lipca 2019 r. w sprawie substancji szczególnie szkodliwych dla środowiska wodnego oraz warunków, jakie należy spełnić przy wprowadzaniu do wód lub do ziemi ścieków, a także przy odprowadzaniu wód opadowych lub roztopowych do wód lub do urządzeń wodnych (Dz. U. poz. 1311)