Title: ……………………, dn
Author: HalinaS

Mieroszów, dnia ..................………
Ojciec dziecka* | Matka dziecka*

..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr dowodu osobistego)

..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr dowodu osobistego)

Kierownik 
Urzędu Stanu Cywilnego 
w Mieroszowie

WNIOSEK O ZMIANĘ IMIENIA / NAZWISKA*  MAŁOLETNIEGO DZIECKA
1. Imię (imiona) i nazwisko: ……………………………………………..................................
2. Nazwisko rodowe: ………………………………………….................................................
3. Adres zameldowania na pobyt stały : ……………………………………….......................
4. Numer ewidencyjny PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
5. Seria i nr dowodu osobistego/paszportu*: _ _ _ _ _ _ _ _ _ wydany przez ...................................................................
Na podstawie art. 4 ustawy z dnia 17 października 2008 r. o zmianie imienia i nazwiska (Dz.U. z 2016, poz.10) wnoszę/wnosimy* o zmianę: 
imienia/nazwiska dziecka z ……………………............................... na ………….........................……............................…….,

UZASADNIENIE
…………………………………………………………………………………....………….................................
……………………………………………………………………………………....……....................…............
…..………………………………………………………………………………………..…..........................................................
………………………………………………………………………………………………..............................
………………………………………………………………………………………………..............................

									…………………...............................
                       podpis/y wnioskodawców

Potwierdzam złożenie wniosku osobiście przez wnioskodawcę/ów w dniu …………...…………

……………………………………
podpis kierownika USC 
Załączniki :
1.         zgoda ojca/matki na zmianę imienia/nazwiska*
2.         zgoda dziecka na zmianę imienia/nazwiska (jeśli ukończyło 13 lat)*
3. ..................................................................
* niepotrzebne skreślić