…............................, dnia ….............................

..................................................................................................
         /imię i nazwisko udzielającego pełnomocnictwa/

…..............................................................................................
                             /adres/	       

..................................................................................................
        seria i nr  dokumentu stwierdzającego tożsamość 

PEŁNOMOCNICTWO
Udzielam pełnomocnictwa ...............................................................................................................................................................................,
				              		  /stopień pokrewieństwa oraz imię i nazwisko osoby, którą upoważniamy/ 

zamieszkałej/mu    ..............................................................................................................................................................................……………….
				                                          /adres/ 

legitymującej/mu się dowodem osobistym ..........................................................................................................................................
	 /seria i nr dowodu osobistego/

do  zgłoszenie zameldowania na pobyt czasowy.  

Pełnomocnik jest dla mnie .............................................................................................................…  . 

                                                                                                                        ..................................................................................................
  /czytelny podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa/